• 片頭痛は、日常生活に支障をきたすほどの一側頭部の激しい拍動性の痛みを主徴とする、悪心・嘔吐、光過敏・音過敏などを伴う疾患ですが、その原因は十分に解明されているとはいえません。現在までに、分かっているいくつかのメカニズムをお示しします。
• 片頭痛は、これまで長い間、脳を取りまく血管の病気、つまり「血管性頭痛」であると考えられてきました。しかし、片頭痛前兆の研究や片頭痛特効薬トリプタンの作用メカニズムなどから、現在では血管の疾患ではなく、大脳の深い部分にある間脳あるいは脳幹と呼ばれる器官の付近に「片頭痛発生器」があると考えられるようになってきています。つまり片頭痛は「中枢神経疾患」であると考えられています。
• 片頭痛には、「前兆のある」タイプと「前兆のない」タイプがあります。いずれのタイプにおいても、大脳の後頭葉皮質におこる神経の興奮現象（大脳皮質性拡延）がその原因とされており、片頭痛発作のスタート現象として注目されています。現在、片頭痛の予防薬の開発目標は、この皮質拡延性抑制をいかに抑える薬を見つけるかが鍵になっています。
• さらに、片頭痛発作の時はセロトニンと呼ばれる脳内物質が減少あるいは機能が低下することが知られています。片頭痛発作の時に、セロトニン様作用をもつトリプタンがよく効くのは、機能低下状態に陥っているセロトニンをバックアップするからなのです。

（慶應義塾大学・鈴木則宏）

• 2004年に作成された国際頭痛学会の分類では、片頭痛を「前兆のある片頭痛」 migraine with aura と「前兆のない片頭痛」 migraine without aura に分けています。
• 「前兆」とは、頭痛の前に出現する大脳皮質の機能障害に基づく症状で、視覚的な症状、感覚の症状、言葉が出にくくなる失語の症状などがあります。
• 一番多いのは、閃輝性暗点といって、視野の中心にきらきらした光がみえ、次第にその周辺のギザギザした光が大きくなり、その内側がみえなくなる現象で、前兆の80-90％がこの現象です。(図)
• 感覚の症状が前兆としてみられるタイプでは、チクチクした感じとともに感覚鈍麻も部位を自覚する症状がみられます。
• 運動麻痺を前兆としてみとめるタイプは、一般にありませんが、家族性の片麻痺性片頭痛という特殊なタイプでは運動麻痺がみられます。前兆は一般に60分以内に消失し完全に元の状態に戻りますが、その後60分以内に頭痛が出現します。

• この前兆症状がみられるときに、大脳皮質の局所脳血流量が減少することが観察されている。この局所脳血流量は一般に後頭部から始まり前方にへ波及するが、その機序として皮質拡延性抑制が考えられています。
• （埼玉医科大学神経内科　荒木信夫）

• 片頭痛の診断は国際頭痛分類の診断基準に従ってなされています。
• 診断基準項目は5つあり、その内容は　
• ①として　　②③④に合う頭痛が5回以上ある
• ②として頭痛が4から７２時間続く
• ③特徴として次の４つのうち２つ以上を認める
  • 片側性、拍動性、　中等度から重度の頭痛、日常動作で頭痛がひどくなるか痛いので日常動作を避ける
• ④次のいずれかあるいは両方を頭痛の時に認める

吐き気或いは嘔吐、　光過敏と音過敏

• ⑤その他の疾患による頭痛でない

• 診断基準に無い特徴として、

しばしばその方に決まって頭痛の引き金となる因子（昼寝など）がある、
家族に同じ頭痛の人がいることが多い、
睡眠後に頭痛が軽くなる、
子供の時乗り物しやすかった、
女性ホルモン変化に関連して起こるといったことが挙げられます。

• 診断基準に片側性、拍動性という頭痛の特徴が挙げられていますが、いつも片側性の頭痛は３０％前後の患者さんに見られるだけで、拍動性もいつもズキンズキンする人の方が少ないといわれています。
• 両側性に痛くても、締め付けられる痛みであっても、ひどい痛みで日常生活が普通に送れなければ片頭痛の可能性があることになります。
• 頭痛の前触れとして、生あくび、眠気、空腹感等のほかに、首肩こりを認めることも良くあります。
• 片頭痛の診断にあたっては、患者さんの頭痛症状の特徴をよく聴き、診察（片頭痛であれば頭痛の無い時は何の異常所見もありません）して、診断基準の②③④を満たしていて片頭痛としておかしな所見が無いか、疑わしいところがあれば各種検査して診断基準⑤を確認しています。
•  
• 聖路加国際病院　神経内科　岡安裕之

• 片頭痛の急性期の治療は、早期の頭痛やその他の症状を改善させ、通常の日常生活が可能な状態にすることを目標とします。
• 薬を使用するのが原則ですが、症状の軽重で選択も変わります。
• 診断がついて、患者自身が効果的な薬がわかっている場合には無理に変更する必要はありません。
• 薬の種類にかかわらず、早期に服用する方が有効性の高いことも明らかになっています。
• 薬として、鎮痛薬、非ステロイド系鎮痛解熱薬、トリプタン系薬剤が使用されます。
• 制吐薬を併用することも有用です。
• 従来使用されていた、エルゴタミンとカフェインの合剤の使用範囲が相当に狭まっていますが、難治性の片頭痛で使われることもあります。
• 一方、薬によっては特有の副作用があるので、これも考慮して薬を選択します。
• 実際、妊娠可能年齢の女性の患者さんが多いので、妊娠の可能性(または希望)がある場合は、アセトアミノフェン＋メトクロプラミドを使います。　
• 最後に、患者さんにより特有の誘因、睡眠不足・過多、アルコール、ココア等がある場合には、これらを避けることも治療となり得ます。

(北里大学神経内科学・北里研究所病院神経内科　濱田潤一)

• 片頭痛発作が起こった時に痛みを鎮める薬が片頭痛急性期治療薬と呼ばれます。
• 片頭痛急性期治療薬には、いわゆる鎮痛薬や市販の頭痛薬がありますが、トリプタンもその一つです。
• 脳を取り囲んでいる硬膜と呼ばれる膜に分布する動脈が拡張し、三叉神経が興奮状態にあることが片頭痛の痛みの原因です。
• セロトニンと呼ばれる神経伝達物質は拡張した血管を収縮させ、興奮状態の三叉神経の終末に作用し鎮静化させます。
• トリプタンは、拡張した血管と興奮状態の三叉神経終末に対してセロトニンと同じ作用をし、血管を収縮させると同時に三叉神経を鎮静化させ頭痛を治します。他の鎮痛薬などと異なり痛みの原因を鎮める片頭痛の特効薬です。
• 日本では現在アマージ、イミグラン、ゾーミック、マクサルト、レルパックスと呼ばれる5種類のトリプタンが処方されています。錠剤として使われますが、ゾーミックとマクサルトは口腔内で溶け水なしで服用できるものもありあます。
• イミグランには、点鼻薬と注射薬があります。注射薬は最もよく効くため病院の救急室で使われます。自分で注射するキットもあり、経口剤や点鼻薬が無効の場合に使われます。
• トリプタンが著効するためには服薬のタイミングが重要です。我慢して頭痛が激しくなってから服用すると十分な効果が得られないことがあります。頭痛発現の早期に服用するとよく効きます。痛みはまだ軽くても頭を左右に振って痛みが響くと感じはじめ時が最適服薬時期です。
• トリプタンは血管を収縮させる作用があるので心筋梗塞や狭心症、脳梗塞、閉塞性動脈硬化症のある方は病気が悪化する可能性があるため使用できません。
• トリプタンは副作用が少なく安全性の高い薬ですが、時にめまいや眠気を感じることもあります。まれに服薬後に前胸部が重苦しく感じることがあり狭心症と間違われやすいですが、ほとんどの場合は狭心症ではなく通常は10分程度で消失します。
• トリプタンも他の鎮痛薬と同様に服用回数が多すぎるとかえって頭痛がひどくなる薬物乱用頭痛を引き起こします。服用する回数をメモし服薬する日が一か月に10日以上にならないように注意が必要です。
• 服用回数が多くなるようなら片頭痛予防薬の併用が推奨されます。

(医療法人　立岡神経内科　立岡良久)